NEFROLOGIE 2 09.03.2015

NEFROLOGIE                                                                                                                  09.03.2015

CURS 2

DIAGNOSTICUL BOLILOR DE RINICHI

            Se bazeaza pe numeroase metode de explorare renala. Cele mai uzuale sunt:

-          Examenul urinei: cea mai simpla si veche metoda de explorare a rinichiului si care incepe cu examenul macroscopic al urinei apreciindu-se:

·         Culoarea urinei care trebuie sa fie galben – pai, devine rosie in hematurie.

·         Mirosul urinei – poate fi amoniacal in infectii; miros mere acre in Dz

·         Reactia urinei – normal are reactive acida, pH-ul se inscribe intre 5.8 – 8

·         Densitatea urinei se apreciaza cu urodensiometrul. Densitate normal 1012-1022, poate fi scazuta in hipostenurie si crescuta in hiperstenurie.

·         Dozarea proteinelor (normal sunt absente); glucoza, pigmenti; saruri biliare. Se efectueaza cu hartiile test impregnate cu indicatori.

Examenul macroscopic este urmat de examinare microscopica, care defineste sedimentul urinar.

Acest examen se efectueaza pe urina proaspat recoltata, de preferinta urina de dimineata, iar studiul se efectueaza pe sedimentul rezultat prin centrifugarea urinei, cu examen intre lama si lamella (fara colorare).

Studiul sedimentului urinar arata eliminarewa de origine celulara precum hematiile, leucocitele, epiteliile dar si cristalele, cilindrii si microbii prezenti.

In al treilea rand, functia renala se apreciaza si prin determinarea concentratiei din sange a principalelor produse azotate: acid uric, uree, creatinina.

Acidul uric: normal in plasma 3.5-8 mg%. Valori crescute: sunt prezente in afectiune renala si in afectiuni extrarenale precum guta, pneumonia, leucemiile, etc.

Uree (20-40 mg%): valoarea variaza in raport cu ingestia de protein si cu diureza. Ureea creste ca valoarea in oliguria si in regimurile bogate in proteine.

Creatinina (concentratia serica normal 0.6-1.8 mg%. Valorile nu sunt influentate de aportul alimentar/diureza.

Acest test este considerat ca fiind cel mai fidel in afcetiunile renale.

-          Afectiunile renale sunt studiate si prin explorarea radiologica care consta, in principal, in radiografia renal ape gol numit astfel intrucat nu foloseste substanta de contract si permite studierea formei si dimensiunilor rinichiului.

-          Prin urografie se studiaza modificarile anatomice ale rinichiului si cailor urinare. Se face prin injectarea substantei de contrast.

-          Pielografia ascendenta: se studiaza starea anatomica a cailor excretoare (calice, basinet si ureter). Utilizata prin introducerea prin sonda ureterala a unei substante iodate de contrast.

CLASIFICAREA BOLLOR RENALE

            Cea mai utilizata si actuala clasificare imparte bolile renale in:

1. Nefropatii glomerutiale: glomerulonefrite acute si cronice
2. Nefropatiile interstitiale: pielonefritele acute si cronice
3. Nefropatiile tubulare acute si cronice
4. Nefropatiile vasculare acute si cronice : infarctul renal
5. Insuficienta renala acuta si cronica
6. Litiaza renala

NEFROPATIILE GLOMERULARE

GLOMERULONEFRITELE

            Sunt boli ale parenchimului renal, care afecteaza predilect glomerulul, caracterizate in special, prin leziuni de tip inflamator, iar dpdv clinic prin edeme, oliguria, albuminuria, hematuria, HTA, hiperazootemie.

            Dupa evolutie sunt afectiuni acute, subactute si cronice.

            Dupa extinderea leziunilor sunt forme de boala in focar si forme difuze.

GLOMERULONEFRITA IN FOCAR

            Defineste o afectiune glomerulara determinate de infectiile acute, predominant streptococice.

            Poate aparea dupa scarlatina, angine acute, sinuzite, otite, bronsite sau granuloame dentare.

            Agentul etiologic cel mai frecvent este streptococul hemolitic, dar poate fi determinat si de stafilococ, pneumococ sau virus.

            Simptomatologie

-          Debutul: cel mai frecvent acutm cu febra 38-39, frisoane, dureri lombare, cefalee, greturi, varsaturi, oboseala, inapetenta

-          Simptom dominant: hematuria

Urinile sunt reduse cantitativ de culoare rosie sau brun inchis – hematuria macroscopica. Urina poate prezenta si mici cantitati de albumina si leucocite.

Examenul bacteriologic al urinei evidentiaza prin urocultura germenul incriminant si producerea afectiunii.

Ceea ce caracterizeaza aspectul clinic: absenta edemelor; absenta HTA, absenta semnelor de insuficienta renala.

Evolutia

In doua stadii: acuta – frecventa la copii si tineri. Din momentul in care debuteaza, in aproximativ 1 an, boala se considera in stadiul cronic.

Prognostic: in general favorabil. Depinde de promptitudinea indepartarii infectiei sau tratamentul adecvat.

Tratament:

-          Profilactic – consta in tratarea corecta a infectiei acute sau cronice cu antibiotic

-          Curative: vizeaza in special hematuria, prin administrarea vitaminei C 1-2 fiole im/zi, vit. K 1-3 fiole/zi, hemosistan 1-2 fiole/zi associate cu repaus la par si cu regim hipoproteic si hiposodat.

GLOMERULONEFRITA ACUTA DIFUZA

Este o afectiune renala bilaterala, care afecteaza capilarele glomerulare, este de natura inflamatorie si se caracterizeaza printr-o triada simptomatica constand din:

1. edeme

2. hematurie

3. HTA

Privind etiologia acestei afectiuni exista o pluralitate etiologica, astfel se cunosc:

- factorii etiologici determinanti reprezentati de infectiile acute in special cele streptococice, secundare amigdalitelor acute, sinuzitelor, bronsitelor

Cercetarile bacterilogice actuale au evidentiat faptul ca in mod constant agentul etiologic este streptococul hemolitic din grupa A, tipul 12.

In completarea etiologiei se inscriu si infectiile virotice, precum gripa si oreionul, dar si o serie de factori exogeni (plumb, arsenic, mercur).

In etiologia acestei boli se cunosc si factori favorizanti precum frigul, oboseala, traumatismele psihice.

Afectiunea este frecventa la copii si adulti tineri, in special la sexul masculin, frecvemta fiind in lunile de toamna si iarna.

Privind patogenia (mecanismul de producere a bolii) se considera ca mecanismul este alergic, prin formarea de autoanticorpi antirinichi ceea ce determina leziunile renale glomerulare, capilarele glomerulare reactionand in primul rand la acesti autoanticorpi.

Simptomatologie

Debutul poate fi brutal, cu febra 38-39, cu dureri lombare, frison, cefalee, greata, varsaturi, inapetenta.

Debutul poate fi si insidios cu vagi dureri lombare, oboseala, inapententa, subfebrilitate care sa apara dupa 10-12 zile de la infectia streptococica, dupa o scarlatina sau poate apare chiar in convalescenta bolii infectioase.

Perioada de stare a bolii se manifesta prin:

1. prezenta sindromului urinar caracterizat prin oligurie (200-500ml/24h), proteinurie moderata (2-5 gr/1000), hematurie microscopica care reprezinta simptomul principal si inconstant prezenta de cilindrii, ceea ce defineste cilinduria.

2. prezenta edemului sindromatos: tumefierea pleoapelor observata dimineata si prezenta unui edem moale, palid, in formele usoare de boala care raman limitat la pleoape sau maleole, dar care in formele severe ale bolii se poate generaliza determinand anasarca (edem generalizat).

3. sindromul cardiovascular care se instaleaza in primele zile de boala si care consta din cresterea TA care ajunge la valori de 180-200 mmHg cu modificari severe ale tensiunii minime care ajunge intre 120-125mmHg. Ca o consecinta a acestui sindrom apar o serie de modificari precum: hipertrofia ventriculara urmata de insuficienta ventriculara in special pe partea stanga a inimii si care determina dispneea de efort, de decubit si edemul pulmonar acut.

4. prezenta sindromului azotermic: apare numai in formele severe de boala si constau in eliminarea de acid uric, uree si creatinina la valori crescute.

Evolutia

Se desfoara in trei stadii:

1. se considera ca pana la a treia luna de la debut este o afectiune acuta

2. intre 3 si 12 luni este o afectiune subacuta

3. peste 12 luni de evolutie se considera forma cronica de boala.

Evolutia depinde de virulenta infectiei, de capacitatea de a reactiona a organismului, precum si de promptitudinea si corectitudinea tratamentului.

Prognosticul este in general favorabil. Afectiunile care apar la adulti pot merge spre cronicizare, semnalata de persistenta unei TA mari si de prezenta hematuriei inte 4-6 luni de boala.

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe: prezenta edemului, hematuriei si HTA simptome care urmeaza unei infectii streptococice ale cailor aeriene superioare.

Tratament

Se aplica in raport cu stadiul evolutiv al bolii.

Exista un tratament profilactic care impune tratarea sustinuta si corecta cu antibiotice a tuturor infectiilor in special streptococice si urmarirea bolnavilor prin examen obligatoriu de urina cu suprimarea focarelor de infectie.

Tratamentul curativ care este diferit in raport cu stadiul evolutiv de boala.

In forma acuta primordial este repausul la pat obligatoriu cu respectarea caldurii patului, a unei camere bine aeriste, bolnavul mobilizandu-se numai dupa disparitia edemelor, hematuriei si HTA.

Se impune un regim alimentar normocaloric (1500-2000 cal/zi), dar cu scaderea proteinelor (hipoprotidic).

Daca prezinta edeme se recomanda un regim sarac in sare, daca ureea este >40 gr se recomanda un regim scazut in proteine, iar daca exista pericolul unei insuficienta cardiace, timp de 2-3 zile se recomanda cura de sete si de foame.

Tratamentul medicamentos consta in administrarea de Penicilina G 3 mil UI/6 ore x 10-14 zile.

In cazul unei etiologii diferite de streptococ se faced tratament antibiotic in raport cu antibiograma stabilita de laborator.