ORL 12.01.2015

ORL                                                                                                                                        12.01.2015

CURS 5

Coriza sifilitica

-          Apare in luesul congenital – pituitara lezata a nou nascutului nu este rezistenta la microbii ajunsi la ea

-          In a 2-3 saptamana dupa nastere apare o rinita persistenta, mucopurulenta, sangvinolenta, fetida, cu ragade sangerande pe narine si buza superioara. Mucoasa nazala se poate ulcera cu leziuni osoase, cartilaginoase.

Diagnosticul: serosecretie si la femeie si la nou nascut. Se verifica prezenta leziunilor dermatologice.

Tratament

-          Antilnetic

-          Pulverizari locale cu sulfamide

Rinitele cronice

Survin dupa rinite acute si subacute, repetate. Prin noxe si excitatii cronice pituitara reactioneaza astfel: tesutul glandular se atrofiaza; tesutul conjunctiv se hipertrofiaza, se ingroasa mucoasa ingustandu-se deschizatura olfactiva, anosmie si lipsa gustului.

Datorita obstructiei nazale se obtureaza orificiul epifaringian al trompei lui Eustache, favorizand otitele medii catarale si purulente.

Mucoasa nazala ingrosata ingusteaza orificiile sinusuriloe paranazael, ingreuneaza functionarea fiziologica, favorizand aparitia sinuzitelor.

Simptomatologie

-          Femeile si barbatii cu rinita cronica hipertrofica au somn nelinistit, dorm cu gura deschisa, favorizand afectiuni ale cailor respiratorii inferioare

-          Diagnostic: examen clinic si local

Tratament

-          In stadiul incipient badijonari cu nitrat de Ag 3%

-          Hipertrofia pronuntata a cornetului inferior si mijlociu se face prin rezectie chirurgicala

Rinita atrofica fetida sau ozena

Rinita atrofica este caracterizata prin atrofia grava a mucoasei nazale cat si a scheletului osteocartilaginos subiacent printr-o secretie nazala purulenta si formarea unor cruste galbene verzui, fetide care captusesc fosele nazale.

Se instaleaza lent, insidios la pubertate, este mai frecventa la femei decat la barbati.

Etiologie

-          Teorii multiple: boala infectioasa, trofoneuroza, avitaminoza

-          Secretia contine un numar mare de bacterii si obligatoriu bacteria ozenei este bacilul Abel si Lowenberg. Acesta este dovedit a fi Klebsiella ozenei. Este prezent si bacilul pseudodifteric fara a genera toxina. In unele cazuri e prezent Proteus, streptococul, stafilococoul, pneumococul.

-          Apare un miros greu, perceptibil din departare

Simptomatologie

-          Cefalee frontala si la radacina nasului

-          Senzatie de uscaciu in nas, faringe, laringe

-          Hipofenie, acufenie – nu simte mirosul respingator

Tratament

-          Ameliorari subiective, trecatoare

-          Mucoasas grav lezata nu se reface

-          Cresterea imunitatii

-          Stimularea circulatiei locale

-          Cresterea troficitatii si a functiei secretorii prin administrarea de vitamine A,B,C, E,PP, hormoni ovarieni si testiculari, ape minerale sulfuroase, alcaline, climat marin

-          Badijonari locale iodoiodurate, iodoglicerinate

-          Local streptomicina 5-10%

-          Chirurgical – ingustarea foselor nazale largite.

TUBERCULOZA NAZALA

            Este un proces secundar, asociat TBC altor organe, frecvent celei pulmonare.

            Etiologie

-          Bacilul Koch ajuns pe cale hematogena, sau prin tuse, stranut

-          Lupusul nazal frecvent la femei sub 20 ani, care au suferit o infectie pulmonara benigna indolora

-          Lupusul nazal localizat la nivelul petei vasculare, suprafetei interne a aripii nazale. Se poate extinde pe tegumentele piramidei nazale, buzei superioare, fetei

Diagnostic: la rinoscopie se descopera cruste galbui voluminoase, sub ele noduli lupici, exulceratii extinse la pericondru si cartilaj care se vindeca cu cicatrici retractile. Cicatricile sunt caracterizate de predispozitia la cancerizare.

Tratament

-          Antituberculos – PAS, hidrazida

-          Doze mari de vit B₂ timp de 2-3 luni de 3 ori/sapt cate 600.000 UI, apoi timp de 3 luni din 2 in 2 saptamani 600.000 UI

Tuerculomul nazal

-          TBC nazala poate avea caracter proliferativ accentuat formand un granulom de marimea unui bob de mazare sau pulpa unui deget, cauzand infundarea nasului.

SIFILISUL NAZAL

Se manifesta la nivelul nasului in toate cele 3 stadii ale sale. Sifilisul primar apare rar, iar cel secundar este frecvent la nivelul pituitarei manifestat prin eritem, sifilide papuloase sau condiloame.

            Sifilidele papuloase apar pe pituitara eritematoasa ca niste proeminente deasupra carora epiteliul este opalescent formand placi mucoase.

            Sifilisul tertiar se manifesta des la nivelul nasului, leziunile sunt foarte grave. Au ca semn distinctiv goma sifilitica, manifestata prin inflitratie de tesut conjunctiv, de forma rotunda cu o proeminenta emisferica sau plata, de culoare rosie-visinie, marimea unui bob demei sau pulpa deget. Se localizeaza pe mucoasa, pericondru (Membrană a ţesutului conjunctiv care acoperă un cartilaj), cu predilectie pe scheletul osos al nasului.

            Goma se poate exulcera, in mijlocul ei general o ulceratie profunda cu margini netede si fundul slaninos. Periostul se necrozeaza, osul se nercozeaza, cu eliminarea sechestrelor si perforatii septale, dosul nasului se prabusete – nas in sa.

            Sifilisul cingenital apare la cateva saptamani dupa nastere, ca o coriza sifilitica, sau la 7-8 ani (sifilis congenital tardiv). Caracteristic pentru lues congenita: sept nazal mai scurt decat marginea inferioara a aripilor nazale.

SCLEROMUL

            Este o afectiune generata a mucoaselor cailor respiratorii cu manifestari la nivelul nasului, larine, trahee.

            Etiologie

-          Bacilul scleromului este descris de Frisch, este Gram negativ

-          Localizare: regiunea posterioara a planseului fosei nazale

-          Mucoasa prezinta infiltratii nodulare, moi, rosii, de marimea unei boabe de mei, sunt urmate de proces cicatrcial, cu refractii livide, palide, consistente.

Tratament

-          Antibiotice, autovaccin, transfuzii

LEPRA

            Este produsa de bacilul Nansen. Granuloamele apar oriunde pe suprafata corpului, se propaga de-a lungul vaselor sanguine, limfatice. Evolutia este lenta. Cele exulcerate si regiunile din jur sunt fara sensibilitate.

            Primele simptome apar la nivelului pituitarei, care prezinta infiltratii plate, extinse, margini netede, cu aspect gomic. Pituitara din vecinatate este palida, uscata, insensibila.

            Infiltratiile invadeaza suprafata foselor nazale, tegumentente piramidei nazale, ca TBC.

            Defectele se vindeca cu cicatrici extinse, cu deformari ale fetei, piramidei nazale.

            Tratament

-          Administrarea PROMINEI.

SINUZITA

            Este de doua forme: acuta si cronica.

            Sinusurile nasale sunt cavitati aeriene captusite de o membrana mucoasa si aflate in comunicatie cu cavitatea nazala.

            Sinusurile posterioare le fetei – cavitati pneumatice dezvoltate in partea posterioara a osului etmoid, si in osul sfenoid, comunicand cu meatul superior al foselor nazale.

            Sinuzita maxilara acuta si cronica:

-          Dintre toate siusurile cel maxilar exte cel mai voluminos si afectat cel mai des.

-          Mucoasa nazala se prelungeste in mucoasa sinusala si orice afectare a acesteia infecteaza sinusul

Simptome:

Simptomele apar o data cu rinita sau o succede.

Simptomele subiective: -  durere localizata frontal si orbitar, iradiaza in dintii superiori

-                Rinoreea mucopurulenta, groasa, galbena, permanenta de partea sinusului afectat.

-          Febra: inconstanta in primele zile; permanenta la aparitia complicatiilor.

Simptomele obiective: durere la presiunea fselor canine; la rinoscopie, puroi in meatul mijlociu.

Diagnostic: examen obiectiv, rinoscopia, examen radiologic, punctia.

Complicatii: cronicaizare, sinuzitele necrozante manifestate prin abcese si flegmoane orbitare, panofltalmii (Infecție supurativă acută care cuprinde în întregime ochiul), nevrite retrobulbare.

Tratament:

-          Punctii la 3-4 zile pana obtinem 2 negative la interval de 1 saptamana

-          Dupa 10-15 punctii – fara negativizarea procesului – cura chirugicala

-          In cele acute: sulfamide si antibiotice

-          In sinuzita cronica: chirurgical: trapanatii pe cale bucala, se indeparteaza peretele anterior al sinusului, se cureteaza cavitatea, o fereastra in meatul inferior

Sinuzita frontala acuta si cronica este cauzata de rinita acuta si cronica. Reprezinta inflamatia sinusurilor frontale insotita de etmoidita homolaterala.

Simptomatologia:

-          Durere in unghiul superointern al orbitei, intensificata la aplecarea capului, suflarea nasului, eforturi fizice. Apare dimineata la scularea din pat. Cand drenajul sinusului e suspendat durerea e complet insuportabila (se aplica tampoane cu adrenalina pentru a relua drenajul).

Diagnostic :

-          Examen clinic

-          Rinoscopie – puroi in meatul mijlociu si dupa spalatura sinusului maxilar.

Tratament:

-          Acuta: conservativ, tampoane cu pantocaina adrenalinata

-          Asociere cu febra: sulfamide si antibiotice

-          Daca nu obtinem rezultate – se rezeca cornetul mijlociu cu cateterism si spalaturi ale sinusului prin ductul nazo-frontal.

-          Cronice: radicala a sinusului frontal, rezectia peretelui anterior – asigura o buna accesibilitate si cel inferior asigura comunicarea cu fosa nazala.

Etmoiditele acute si cronice reprezinta inflamatia de diferite grade a celulelor etmoidale.

Simptomatologia:

-          Durere difuza – frontala sau occipitala

-          Hipo/anosmie data de mucoasa tumefiata cu formatii polipoase

-          Obstructie nazala

Diagnosticul:

-          Frecvent se pune dupa aparitia complicatiilor: flegmon orbitar; lezarea mucoasei olfactive – anosmie; nevrite retrobulbare – pierderea vederii

Tratamentul:

-          In formele acute: comun cu cel al sinuzitei frontale acute

-          In formele cronice: curatie nazala a celulelor etmoidale, polipectomie, curetaj – transformarea celor 4 sinusuri intr-o cavitate comunca (cura radicala a sinusului maxilar) cu comunicare in meatul inferior.

Sfenoidita acuta si cronica: se descopera rar datorita situatiei sale ascunse.

Durerea orbitara profunda, iradiaza occipital.

Secretie mucopurulenta nazala, sau in rinofaringe cu faringo-laringo-traheita secundara.

Tratamentul: se cureteaza celulele etmoidale dupa rezectia cornetului mijlociu cu deschiderea sinusului sfenoidal.

Complicatiile sinuzitelor:

-          Raporturile cu orbita (cutia craniana). Implica complicatii grave: pierderea vederii, sfarsit letal

-          Acestea sunt: polimeningita externa, abces extradural, cerebral, meningita rinogena, complicatii orbitoculare: osteita, osteomielita peretilor sinusali, tromboflebita sinusurilor endovenoase craniene

OBSTRUCTIA CU CORPI STRAINI

            Sunt frecvent intalnite la copii; adulti profesionisti  - tin in gura ace, cuie

            Corpi straini: cai aeriene superioare nas, gura; otice, cai aeriene inferioare (18% trahee; 70% bronhii)

            Corpul strain pentru a ajunge in trahee si bronhii: laringele trebuie sa fie larg deschis, intr-o inspiratie profunda (sughit, ras, tuse, somn, narcoza). Mai pot ajunge din stomac – prin regurgitare, sau plaga, fistula traheala.

            Corpul strain poate fi de natura: anorganica: cui, nasturi, monede, margele, pietricele, proteze; organica: seminte, fragmente de os, dinti, resturi de vegetatii adenoide.

            Simptomatologia:

Faza de debut: dramatica: acces de sufocatie brutala; cianoza spasmodica cu tiraj, cornaj (poate sucomba axfisiat). Tusea poate duce la expulzarea corpului strain. Drama poate ceda in ½ ora se instaleaza o simptomatologie variabila dupa localizarea corpului strain.

Faza secundara: dupa localizare: traheal : chinta de tuse uscata paroxistica, expulziva la miscare; subglotic: spasm laringian violent cu exit; tusea survine noaptea in pozitia culcal cu relative momente de alacmie; bronsici: dau simptom de obstructie; manifestat cu atelectazie, efizem – obstacol cu rd de supapa, cu evolutie linistita – pana apare infectia.

            Faza tardiva – in cazurile cu corpi straini necunoscuti. Simptomatologia: tuse cu expectoratie abundenta, dispnee, febra. Unilateralitatea si variabilitatea lor presupun prezenta unui corp strain.

            Complicatiile: precoce: bronsite, abcese, hemoragii, mediastinite; tardive: supuratii cronice, stenoze.

            Prognosticul: in raport cu varsta, starea anterioara a plamanului, natura corpului strain, precocitatea. Mortalitatea 2-5% mai ales la copii mici.

            Tratament: traheobronnhoscopie: pentru extyragere. Exceptional prin tubul traheotomic – sub varsta de 3 ani, suga tub 4mm, copii mai mari tub 74 mm, adulti 8-9mm. Medicul nespecialist administreaza un antispasmotic, trimite la ORL, in subasfixie – traheotomie.

TRAHEOTOMIA

            Indicatii: laringite: subglotica gripala, edemoatoase, flegmonoase; spasm laringian, poliomielita bulbara, traumatisme, camele toxice: barbiturice, uremie, oxicarbonica; neo, lues, corpii straini, traumatisme craniene.

-          Culcat, perna sub omoplati, capul in hiperextensie.

-          Traheotomie: inalta, trahea in contact cu pielea, se sectioneaza inelele1-2, 2-3, da stenoza la copii; mijlocie – se sectioneaza istmul glandei tiroide si inelele 4-5; joasa – suprosternala inele 5-6, pielea se incizeaza 6-8 cm exact pe linia mediana indreptam spre furculita sternala eitand leziunea carotidei primitive.

Accidente si complicatii: hemoragii; transfixia peretelui posterior al traheei, anterior al esofagului; introducerea canulei in spatiul peritraheal; emfizem subcutanat; iesirea canulei/obstruarea canulei; infectii pulmonare; sincope.

            Sindromul de decanulare – la copii: se obstrueaza treptat canula in somn, rar sedative, hipnotice; bride, granulatii cu dificultati de decanulare.

            In extrema urgenta se procedea la INTERCRICOTIROTOMIE: un ac gros intre cele 2 cartilaje; dezavantaj: lezeaza corzile vocale, stenoza ulterioare, daca obstacolele subglotice nu se pot executa; avantaj: permite efectuarea unei traheotomii in conditii bune.