de invatat PNEUMOLOGIE ORAL 24.02.2015

1.TBC primara- manifestari clinice, anatomie patologica, simptome, reactia la tuberculina.

Reprezinta prima etapa in evolutia TBC. Infectia se face pe cale exogena.

TBC primara este alcatuita din complexul primar care reprezinta leziunea initala, si leziunea caracteristica: adenopatia, leziunea cazeoasa, etc.

Localizarea TBC primare se produce predilect in zonele mijlocii si inferioare ale plamanilor.

TBC primara prezinta o evolutie acuta sau subacuta, alergia la tuberculina este pozitiva, raspandirea microbului in organism se face prin cale limfatica si hematogena in plaman, meninge, oase.

Principalele aspecte sub care se prezinta:

-          Primo-infectia tuberculoasa

-          Adenopatia traheobronsica

-          Tuberculoza miliara

Primo infecia tuberculoasa defineste ansamblul de manifestari clinice si anatomice ale unui organism care sufera prima data contactul cu bacilul tuberculos.

Bacilul patrunde mereu pe cale aeriana, de aceea lezinea apar in plaman.

Anatomic se caracterizeaza prin:

-          Sancrul de inoculare si adenopatie satelita hilara care alcatuieste complexul primar asociata cu reactia pozitiva la tuberculina.

Perioada de incubatie consta de la cateva zile la 3-4 luni.

-          Primo infectia este mai frecventa la varste mici. Leziunea primita se localizeaza in parenchimul pulmonar (structura caracteristica organului respectiv)

Este etapa in care germenul patrunde in parenchimul pulmonar si determina leziunea numita ca sancru de inoculare. Este reprezentata de un proces mixt exudativ si productiv. Ulterior infectia se propaga pe cale limfatica la ganglionii de la nivelul hilului pulmonar si formeaza al doilea element al complexului primar, cunoscut sub denumirea de adenopatie satelita (inflamarea ganglionilor din jurul hilului pulmonar).

Simptomele primo infectiei se descopera foarte rar si constau din tuse, uneori asociata cu asa numitul sindrom de impregnatie bacilara: astenir, inapetenta, scadere in greutate, stare subfebrila, reactie pozitiva la tuberculina. Diagnosticul se face prin virajul tuberculinei si prin semnele radiologice.

2.TBC secundara- definitie, aspect clinic, profilaxie, vaccinarea BCG(tehnica, evolutie, interpretare, contraindicatii)

O tuberculoza de suprainfectie produsa, de regula, prin reactivarea leziunilor din TBC primara, leziunea caracteristica fiind CAVERNA.

            Are evolutie cronica si pronostic rezervat. Intre TBC primara si cea secundara exista o perioada de latenta, de aceea TBC secundara este considerata ca a doua imbolnavire.

            Afectiunea se datoreaza unui proces de reinfectie care poate fi:

1.      O reinfectie endogena datorata unei scaderi a rezistentei organismului in conditii de subalimentatie, surmenaj, boli anergizante care redeschid focarul complexului primar.

2.      Se poate datora si unei reinfectii exogene cu bacil tuberculos produsa printr-o suprainfectie pe cale aeriana.

Boala afecteaza adultul si debuteaza printr-un infiltrat localizat in lobul superior al plamanului cunoscut ca infiltrat precoce.

Exceptand infiltrarea precoce, poate sa apara boala prin perforarea unui ganglion intr-o bronhie ceea ce va da posibilitatea diseminarii hematogena in plamani.

Simptome

Debutul poate fi ASIMPTOMATIC. Se poate descoperi prin control radiologic.

Debutul poate fi insa si insidios cu fenomene de impregnare bacilara in care predomina transpiratiile noctune si uneori expectoratia.

Alteori debutul poate fi acut si brusc si poate realiza diverse aspecte de pneumonie, pleurezie, etc.

In perioada de stare simptomatologia este:

1.      Febra – initial discreta, ulterior 39-40 C

2.      Tuse – initial uscata, in accese, reprezinta simptomul fundamental al bolii uneori insotit de varsaturi

3.      Transpiratia in special pe frunte, axile, membre superioare si inferioare.

4.      Expectoratie – aspect mucopurulent, culoare verzuie si miros fad

5.      Dispnee intensa si frecventa

6.      Dureri toracice – uneori insotite de raguseala

7.      Hemoptizia variaza de la cantitati minime 1L si poate dura de la cateva zile la cateva saptamani, uneori provocand moartea prin asfixie.

Pentru stabilirea dianosticului – examen radiologic indispensabil, aspecte caracteristice fiind: fie infiltrate, fie opacitati nodulare.

Examenele de laborator vor indica VSH crescut, iar prin examen bacteriologic se urmareste izolarea bacilului koch din sputa, lichidul de spalatura gastrica, secretia recoltata prin bronhoscopie.

TBC secundara prezinta diverse forme clinice stabilite prin examen radiologic si care constau din:

1.      TBC infiltratica – defineste forma obisnuita a bolii care apare la adult si care, radiologic, este sub aspect de opacitati bine delimitate, rotunde sau ovalare

2.      TBC fibrocazeoasa cavitara – forma comuna a TBC adultului in care leziunea caracteristica este caverna

3.      TBC fibroasa – determina fibrozarea plamanului

In raport cu varsta TBC prezinta o evolutie mai severa la copii si adolescenti.

TBC secundara are o evolutie indelungata, dar prin tratament corect si aplicat la timp simptomele dispar in cateva saptamani/luni.

Prognosticul depinde de intinderea leziunilor si tratament.

Complicatiile bolii – pleurezia purulenta, pneumotorax, TBC laringelui, intestinala, genitala ,etc.

In combaterea TBC, profilaxia prezinta o mare importanta mai ales prin intarirea rezistentei specifice care se realizeaza prin vaccinare antiTBC cu BCG.

Vaccinarea se face cu vaccinul B.C.G., numit astfel dupa Calmette si Guerin, care, in 1922 - cultivand pe medii specifice cu bila, bacili bovini virulenti, - au obtinut bacili care si-au pierdut virulenta, dar si-au pastrat calitatile antigenice, imunizante. Vaccinarea B.C.G. este o metoda care urmareste protejarea individului impotriva tuberculozei-boala, conferindu.-i artificial o infectie latenta, care-i da, fara riscuri, o stare de rezistenta asemanatoare primoinfectiei benigne. Se realizeaza deci o primoinfectie tuberculoasa neevolutiva, cu instalarea alergiei la tuberculina. Apare astfel o rezistenta la reinfectia cu bacili Koch. Vaccinarea B.C.G. s-a practicat la inceput prin metoda perorala, apoi prin cea percutana (cu ajutorul unui vaccinostil). In prezent se utilizeaza metoda intradermica - la fel ca si testarea tuberculinica -, locul de electie fiind regiunea postero-externa si inferioara a bratului. Vaccinul actual este liofilizat si se livreaza in fiole care contin 20 de doze. Pulberea care reprezinta vaccinul se dilueaza cu 2 ml dintr-un solvent special, injectandu-se dupa dizolvare, 0,1 ml suspensie intradermic. In tara noastra, vaccinarea B.C.G. se aplica sistematic tuturor indivizilor anergici, de la 0 la 25 de ani, adica celor ce reactioneaza negativ la testarea prealabila cu tuberculina si care, prin urmare, nu si-au constituit, prin infectie naturala cu bacii Koch, o stare de alergie, respectiv de imunitate.

Durata imunitatii vaccinale este de 5 - 7 ani, astfel ca vaccinarea se repeta din 7 in 7 ani. Aparitia alergiei postvaccinale la tuberculina se testeaza dupa 6 - 8 sap­tamani. O vaccinare eficienta duce la aparitia alergiei in 80 - 90% din cazuri, la scaderea morbiditatii de patru pana la zece ori si a mortalitatii de sase ori, comparativ cu indivizii nevaccinati.

3.Emfizemul pulmonar- definitie, forme clinice, etiopatogenie, aspect clinic, complicatii

Este o afectiune cu evolutie cronica caracterizata prin cresterea continutului aerian pulmonar. Continutul aerian creste in plamani consecinta a pierderii elasticitatii alveolelor urmata de ruperea si disparitia septurilor interalveolare.

            Se cunosc mai multe forme clinice de emfizem:

1.      Emfizem bulos caracterizat prin prezenta unor bule rezultate prin ruperea peretilor alveolari. Procesul este secundar unor obstructii bronsice.

2.      Emfizemul compensator consta in dilatarea compensatoare a tesutului respirator (pulmonar) care apare in vecinatatea unor leziuni pulmonare.

3.      Emfizemul senil defineste o stare de involutie fiziologica care apare la varstnici.

4.      Emfizemul obstructiv care reprezinta emfizemul boala si consta intr-o dilatatie permanenta a alveolelor, dilatatie generalizata difuza si progresiva care determina complicatii grave ireversibile.

Anatomo-patologie

Plamanii apar mariti de volum cu alveolele marite si septurile interlaveolare rupte si chiar disparute.

Marirea si ruperea alveolelor determina o reducere a suprafetei de respiratie a plamanului, iar tulburarea consecinta este dispneea.

Etiopatogenie

Afectiunea apare frecvent dupa 50 ani, la barbati in special, si reprezinta consecinta unor afectiuni precum bronsitele cronice, astmul bronsic, leziuni tuberculoase cronice, afectiuni care cresc continutul aerian pulmonar, determinand astfel pierderea elasticitatii pulmonare.

Aspect clinic

Afectiunea se instaleaza lent, deci insidios, astfel ca modificarile pulmonare pot fi tolerate fara nici o suferinta subiectiva.

Clinic, semnele subiective constau din:

1.      Dispneea instalata initial la efort, ulterior evolueaza progresiv, aparand si in stare de repaus. Se accentueaza astfel ca insasi vorbirea provoaca dispnee.

2.      Tusea initial uscata, prin evolutia bolii devine urmata de expectoratie.

Aspectul clinic al bolii cuprinde si semnele obiective care constau din modificari atat ale aspectului general al bolanvului, cat si cel al cutiei toracice.

Bolnavul prezinta uneori o fata cianotica, alteori palida. Toracele este dilatat in forma de butoi si este marit in special in diametrul anteroposterior. Spatiile intercostale sunt largite, claviculele si sternul sunt proeminente.

La percutie, plamanul prezinta hipersonoritate; la ascultatie murmurule vezicular este diminuat si prezinta o inspiratie scurta cu o expiratie prelungita, suieratoare.

In stadiile avansate ale bolii, bolnavul nu poate stinge un chibrit aprin la o distanta de 5 cm.

Evolutia bolii

Este o evolutie cronica si progresiva, fiind agravata de complicatii.

Complicatia cea mai severa, de obicei terminala, este suferinta cardiaza determinata de decompensarea inimii drepte cu evolutie spre insuficienta cronica circulatorie, manifestata prin aparitia fie a tahicardiei, fie a unei fibrilitati atriale.

Chiar si in lipsa complicatiilor, prognosticul bolii privind vindecarea este nefavorabil intrucat leziunile din emfizemul pulmonar sunt ireversibile.

In concluzie, diagnosticul de emfizem pulmonar se bazeaza in principal pe:

1.      Debutul lent, insidios al bolii

2.      Prezenta de dispnee initial de efort care progreseaza spre dispneea de repaus

3.      Tuse initia uscata, urmata apoi de expectoratie

4.      Semnul obiectil constand din aspectul de butoi al toracelui, fixat in pozitie inspiratorie

5.      Prezenta de hipersonoritate la percutie, de diminuare a murmurului vezicular si a zgomotelor inimii

6.      Examenul radiologic care confirma diagnosticul

4. Pneumotorax- definitie, simptome, diagnostic pozitiv, forme clinice.

Reprezinta o afectiune caracterizata prin prezenta de aer in cavitatea pleurala si este un proces secundar unui proces patologic existent anterior.

            Originea afectiunii poate fi externa, consecinta a unui traumatism toracic sau fracturi costale, dar si o origine interna consecinta a unor procese patologice pulmonare, in special TBC pulmonar, infarctului pulmonar, cancerului pulmonar, etc.

            Se produce ca o consecinta a 2 mecanisme importante:

1.      Prin perforarea pleurei cu patrunderea aerului in cavitatea pleurala, consecinta traumatismului cu plaga penetranta sua a unei punctii toracice eronate

2.      Consecinta unui proces infectios, cum este gangrena pleurala care determina in mod direct pneumotoraxul

Forme:

-          Pneumotorax spontan: este forma cea mai obisnuita de boala produsa frecvent de emfizemul pulmonar si TBC pulmonar

-          Pneumotorax traumatic, consecinta traumatismului toracic/fracturilor costale

-          Pneumotorax terapeutic, care consta in introducerea in cavitatea pleurala de aer, in scop terapeutic

Simptomatologie

-          Debutul clinic poate prezenta 2 forme:

1.      Debut acut violent consecinta a procesului de ruptura brusca a pleurei

2.      Debut lent cand efractia se face lent, fara violenta

Debutul violent este cel mai frecvemnt si caracteristic bolii, si apare in mod spontan sau prilejul unui mic efort respirator (ex: tusea)

In acest moment, bolnavul resimte o durere extrem de vie, ca un pumnal in torace, durere localizata submamelonar si care iradiaza catre umar, abdomnen, regiunea cervicala, durere insotita de dispnee foarte puternica, fapt ce determinca o respiratie foarte dureroasa si superficiala a bolanvulu.

Evolutie

-          Produce o stare de soc si asfixie, cu racirea extremitatilor, tahicardie, puls mic, scaderea TA, cianoza, apoi paloare, transpiratii reci, ameteala, varsaturi, anxietate.

-          La examenul fizic al bolnavului, se remarca la inspectie o marire a hemitoracelui afectat, cu largirea spatiilor intercostale. Vibratiile vocale sunt abolite, la percutie hipersonoritate, iar prin punctia pleurala se scoate aer.

Evolutia bolii: frecvent aerul se resoarbe in decurs de cateva zile/saptamani, in alte situatii se poate produce asfixia.

O forma clinica deosebita a pneumotoraxului este pneumotoraxul sufocant sau cu supapa, care apare cand perforatia pleuropulmonara permite intrarea aerului prin inspiratie in pleura, dar nu si iesirea aerului prin expiratie. Aceasta forma determina moartea pacientului prin asfixie.

Diagnosticul pozitiv al bolii se bazeaza pe urmatoarele criterii:

1.      Aparitia brutala si dramatica a durerii si dispneei

2.      Fenomene grave de asfixie

3.      Punctia pleurala scoate aer